Em pacientes com SOD Tipo I, uma boa resposta à esfincterotomia pode ser prevista independentemente dos achados manométricos, e esses pacientes devem prosseguir diretamente para a esfincterotomia (Figura (Figura 1.1). Pacientes com SOD tipo II são o grupo que mais pode se beneficiar da manometria para selecionar pacientes para esfincterotomia. Se a manometria não estiver disponível, a cintilografia hepatobiliar ou possivelmente um ensaio com toxina botulínica pode ser usada para prever a resposta à esfincterotomia. Finalmente, os pacientes com SOD Tipo III representam um desafio terapêutico particular e provavelmente representam um distúrbio de dor crônica ou síndrome de dismotilidade. Os riscos da manometria neste grupo superam os benefícios e aqui estudos cintilográficos ou um ensaio com toxina botulínica também podem ser eficazes na previsão da resposta à esfincterotomia. Mais pesquisas são necessárias em muitas áreas relacionadas à disfunção do esfíncter de Oddi.

• Embora o estudo tenha sido pequeno, os resultados parecem convincentes porque coledocolitíase, tumores ampulares e outras causas de obstrução foram descartados pela CPRE.
• A tomografia de coerência óptica permite a imagem de alta resolução e em tempo real da microestrutura do SO por uma sonda inserida no ducto biliar comum através de um cateter de CPRE [45].
• As medições do trânsito biliar durante a realização da CPRE são feitas para ajudar a avaliar diferentes opções de tratamento.[5]
• Pacientes com testes hepáticos anormais e ducto biliar dilatado (Tipo I) devem ser submetidos à esfincterotomia biliar e a manometria não é necessária.
• Os dados disponíveis sugerem que a evolução clínica é variável dependendo, em parte, da classificação biliar inicial.

Na categoria II, os pacientes apresentam dor e apenas um ou dois dos critérios necessários para diagnosticar a categoria I. Na disfunção da categoria III, não há achados laboratoriais claros ou anormalidades, e o único sinal de problema é a dor abdominal. O esfíncter de oddi é uma válvula muscular que controla o fluxo dos sucos digestivos (bile e suco pancreático) através da ampola de Vater para a segunda parte do duodeno. ES é uma técnica endoscópica desenvolvida para examinar e tratar anormalidades dos ductos biliares, pâncreas e vesícula biliar. O procedimento foi desenvolvido como uma extensão do exame diagnóstico, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; com o acréscimo da “esfincterotomia”, as anormalidades encontradas durante o estudo puderam ser tratadas ao mesmo tempo, sem a necessidade de cirurgia invasiva.

Tratamento De SOD

Futuros ensaios clínicos randomizados, incluindo pacientes com SOD, são necessários para estudar a abordagem de manejo farmacológico mais apropriada. Além disso, o diagnóstico de SOD deve basear-se em modalidades mais não invasivas, como as descritas acima, em tais ensaios. A tomografia de coerência óptica permite a imagem de alta resolução e em tempo real da microestrutura do SO por uma sonda inserida no ducto biliar comum através de um cateter de CPRE [45]. A OCT utiliza luz infravermelha de baixa potência para destacar os detalhes da microestrutura da camada da parede gastrointestinal em tempo real e permite uma resolução muito maior com uma penetração em profundidade muito menor em comparação com a US.



As medições do trânsito biliar durante a realização da CPRE são feitas para ajudar a avaliar diferentes opções de tratamento.[5] A disfunção do esfíncter de Oddi é melhor diagnosticada por meio de manometria – um teste interno feito para medir as pressões nos dutos circundantes para determinar se o músculo está funcionando normalmente ou não.

Quais São Os Sintomas Do Esfíncter De Oddi

Pacientes do tipo I apresentam dor, bem como enzimas hepáticas anormais e ducto biliar comum dilatado. A SOD tipo II consiste em dor e apenas um achado objetivo, e o tipo III consiste apenas em dor biliar. Esta classificação é útil para orientar o diagnóstico e tratamento da disfunção do esfíncter de Oddi. O padrão ouro atual para o diagnóstico é a manometria para detectar pressão esfincteriana elevada, que se correlaciona com o resultado da esfincterotomia. No entanto, a manometria não está amplamente disponível e é um procedimento invasivo com risco de pancreatite. Métodos de teste não invasivos, incluindo ultrassonografia de refeições gordurosas e cintilografia, mostraram correlação limitada com achados manométricos, mas podem ser úteis na previsão do resultado da esfincterotomia.

• Também foi demonstrado que a pressão esfincteriana elevada produz pancreatite aguda em um modelo animal [12].
• O escore RAPID foi validado por estudo em dois grupos distintos de pacientes, totalizando mais de 100 pacientes[34].
• Semelhante à HBS, no entanto, 87% dos pacientes com resultados anormais de FMU tiveram uma resposta terapêutica à esfincterotomia, indicando um possível papel na seleção de pacientes para terapia.
• Estudos subsequentes confirmaram a eficácia da esfincterotomia para pacientes com pressões basais elevadas e não mostraram resposta em pacientes com pressões normais ou com discinesia esfincteriana [28-31].
• Quando confrontados com tais pacientes, os testes de medicação e a garantia seriam importantes no paciente do Tipo III.

Cinco outros pacientes SOD tipo 2 com pressão SO anormal recusaram ES; após quatro anos, três não melhoraram, enquanto dois tiveram uma melhoria “razoável”. A evolução clínica foi imprevisível após tratamento simulado ou ES em pacientes com dor biliar SOD tipo 3. Onze outros pacientes foram submetidos a um procedimento simulado, cinco dos quais melhoraram, enquanto seis não tiveram alteração nos sintomas durante um período de acompanhamento de dois anos[53]. Em nosso estudo, o monitoramento da taxa de resposta ao ES após um período médio de 29 meses mostrou perda de eficácia do ES em 3 pacientes. Portanto, a taxa de melhora do paciente não diferiu significativamente na presença ou ausência de SE prévio de acordo com a realização ou não de um SE. A disfunção do esfíncter de Oddi (SOD) abrange um espectro de síndromes clínicas que não são totalmente compreendidas, e vários métodos diagnósticos e terapêuticos tiveram resultados variados dependendo do tipo de disfunção. Esta revisão explorou vários mecanismos que podem desempenhar um papel na SOD e nos métodos de diagnóstico e tratamento.

Disfunção Do Esfíncter De Oddi

Até 4,3% dos pacientes com suspeita de SOD podem ter um tumor ampular como causa dos sintomas, portanto, biópsias da região ampular devem ser consideradas[13]. Quando nenhuma outra explicação para os sintomas de um paciente pode ser encontrada, existe uma variedade de métodos diagnósticos para confirmar o diagnóstico de SOD. Se os exames de sangue, incluindo a verificação de enzimas hepáticas e/ou pancreáticas elevadas, forem normais, e os resultados do exame não mostrarem anormalidades no ducto biliar comum e/ou no ducto pancreático principal, um diagnóstico de dor funcional do esfíncter biliar pode ser feito.



Todos os pacientes receberam stents pancreáticos temporários, incluindo os pacientes simulados. O desfecho primário foi definido como uma redução no escore de dor aos 9 e 12 meses usando a escala de intensidade e incapacidade de dor abdominal recorrente (RAPID), sem qualquer reintervenção esfincteriana e também sem qualquer uso adicional de narcóticos. A escala RAPID avalia a intensidade da dor abdominal recorrente e seu efeito na incapacidade.

Tratamento

Além disso, está demonstrado que pacientes com dor pós-colecistectomia apresentavam pressão basal de SO elevada, contração retrógrada da onda fásica e aumento na frequência da onda fásica superior a sete contrações por minuto. No entanto, ainda não está claro se os pacientes pós-colecistectomia desenvolvem SOD devido à pressão basal elevada, alteração da motilidade do SO ou ambos [11,14]. Além disso, o sexo feminino, o hipotireoidismo, a síndrome do intestino irritável, a pancreatite prévia e alguns medicamentos, como os opiáceos, são outros fatores potenciais que contribuem para a SOD [14]. O seu médico pode realizar exames de sangue ou usar estudos de imagem para ajudar no diagnóstico.

• Sete dos nove pacientes com pressão SO elevada que não melhoraram com o procedimento simulado foram submetidos à esfincterotomia em 1 ano e tiveram melhora sintomática no acompanhamento de 4 anos.
• Além disso, o diagnóstico de SOD deve basear-se em modalidades mais não invasivas, como as descritas acima, em tais ensaios.
• Previu-se que 55% do grupo guiado por manometria experimentaria resolução dos sintomas, em comparação com 60% no grupo de esfincterotomia empírica.
• A cintilografia hepatobiliar (HBS) utiliza um traçador de radionuclídeos para quantificar o fluxo biliar com auxílio de infusão intravenosa de CCK e medir o tempo de aparecimento duodenal (DAT) e o tempo de trânsito do hilo hepático ao duodeno (HDTT).
• Dadas as altas taxas de manometria anormal documentada, resultados clínicos favoráveis ​​e o fato de que a manometria não está amplamente disponível, vários grupos estudaram a esfincterotomia biliar empírica e o resultado [11,32].

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